Nom : ………………………………………………………………………….….
Prénom ……………………………………Date de naissance : ..…/..…./19.……
Adresse : N° …… Rue …………………………………………………….………..
|
|
|
|
CP : ………… VILLE ……………………………………………………………
Sexe : M F Club ……………….………………………….
(Attention : Les résultats seront envoyés directement à votre adresse)
|
|
Inscriptions :
|
|
|
|
N°1. Course des ENFANTS (gratuit) 250 m
500 m 1 km
|
|
|
|
|
|
N°2. Course populaire 4 km : … Course en couple : …
|
|
Marche allure libre 4 km
Marche allure libre 10 km
N°3. Course des 10km qualificative pour le Championnat de France
|
|
Les Amazones (féminines) Catégorie : ………………..
|
|
Les As (hommes) Catégorie : ………………..
Justificatif de l’inscription * OBLIGATOIRE
Athlètes non licenciés
Certificat médical daté de -1 an (joindre photocopie) : date du certificat .……..
Athlètes licenciés
Nom du club …………………………………………………………………..
N° licence …………………………………… (Photocopie)
FFA : ……………………………………………………….
UFFOLEP : ………………………………………………..
Autre licence : ……………………………(joindre photocopie certificat médical).
Autorisation Parentale
Je, soussigné M/Me ……………………………………..demeurant ……………………………………….……….…………………………………Représentant légal de ……………….……………………….. (Mineur de moins de 18 ans, non licencié) déclare l’autoriser à participer, sous ma responsabilité, à l’épreuve correspondant à sa catégorie des « 10 km d’Essigny le grand» le samedi 19 mai 2007.
A …….………………….. le .……/……. …….. / 2007. Signature :
Par courrier : A joindre à ce bulletin et à envoyer avant le 17 mai 2007 avec les justificatifs* :
Chèque à l’ordre des 10 km d’Essigny le Grand
Course & marches pour le 4 km : 5 € (+1 €) supplément si inscription le jour de la course
Pour le 10 km : 6 € (+2 €) supplément si inscription le jour de la course
Si participation à 2 courses : 10 € (+2 €) supplément si inscription le jour de la course.
A adresser à : Yves Floquet 23 rue d’Ile de France 02690 ESSIGNY LE GD
(Aucune inscription par téléphone). Fin des inscriptions 20 minutes avant chaque départ.
Condition pour obtenir un dossard loi n°99-223 du 23 mars 1999
Inscription par courrier : La photocopie de la licence sportive, en cours de validité ou, un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an (ou sa photocopie) devra impérativement être joint au bulletin d’engagement.
Inscription sur place : L’athlète licencié devra présenter sa licence sportive, en cours de validité. L’athlète non-licencié devra fournir un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an (ou sa photocopie.)
La responsabilité des organisateurs étant directement engagée, aucune inscription ne sera enregistrée si la preuve n’est faite de l’existence du certificat médical par sa présentation directe ou celle d’une licence sportive en cours de validité.
POUR S’INSCRIRE ET RENSEIGNEMENTS
Par courrier (avant le 17 mai 2007) : Yves FLOQUET 23 Rue d’Ile de France 02690 - ESSIGNY-le-GRAND tél. 03.23.63.34.55
E-mail [email protected] chèque à l’ordre des 10 km d’Essigny-le-Grand.
Sur place : Salle des fêtes de 14 h à 17 heures.
Retrait des dossards : Salle des fêtes le samedi 19 mai 2007 dès 14 h.
Aucun dossard ne sera envoyé par courrier. Aucune inscription par téléphone
Les athlètes licenciés ou non participent sous leur propre responsabilité.
Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police d’assurance auprès de la MACIF.
Responsabilité accident : Les licenciés FFA bénéficient des garanties accordées par assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
PROGRAMME
· Course de propagande : 1 tour 250 m - MICROBES jusque 6 ans.
Gratuite 2 tours 500 m - MOUSTIQUES de 6 à 10 ans.
16 h 30 à la place verte. - 1 km - POUSSINS de 10 ans et plus
Autorisation parentale obligatoire. Pas de classement.
· Course populaire : Départ 17 h - Courir - 4 km - 1 tour de village, à partir des minimes filles et garçons nés en 92-93. Les enfants nés en 1994 et après ne peuvent participer qu’en tant que marcheurs. Marche de 4 km ou de 10 km.
Les marcheurs partiront après les coureurs du 4 km. Pas de classement.
· Course des 10 km : Départ 18 h - qualificative pour le Championnat de France, parcours sur route - 3 boucles à partir de la catégorie cadettes, cadets nés en 90-91.
Les Amazones féminines partiront quelques minutes avant le départ des As.
L’accompagnement des coureurs est interdit au vélo et moto.
Parcours fléché, ravitaillement «maison» tous les 2 km. Service médical sur place.
Cette course fait partie du Challenge Courses Caisse d’Epargne 2007, organisé par la Caisse d’Epargne de Picardie, Société Anonyme à Directoire et Conseil d’Orientation et de Surveillance, banque coopérative régie par les articles L.512-85 à L.512-104 du code monétaire et financier, au capital de 105 759 800 euros, numéro unique d’identification 383 000 692 RCS Amiens, dont le siège est situé 2, boulevard Jules Verne à Amiens (80000). Chaque concurrent participe au Challenge en s’inscrivant et terminant la course.
Conformément à la loi n° 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et libertés du 6 janvier 1978, sauf opposition de la part des participants, les prestataires pourront être conduits à traiter les informations recueillies, au profit exclusif de la Caisse d’Epargne de Picardie ou pour le compte de ses partenaires commerciaux dans le cadre d’opérations commerciales. Les participants disposeront d’un droit d’accès aux données recensées à leurs noms et pourront éventuellement obtenir rectification des informations erronées auprès du service ayant recueilli ces informations.
Le règlement est déposé chez Maître Marusiak, Huissier de justice à Amiens (80000), 17 square Jules Bocquet. Il peut être adressé à titre gratuit à toute personne en faisant la demande.